大眾網(wǎng)訊（記者 趙潔）近日，大眾網(wǎng)報(bào)道了濱州陽信魏女士合法、合情、合理的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠糾紛，中國(guó)人壽山東省分公司辦公室負(fù)責(zé)人致電大眾網(wǎng)記者，并稱：“現(xiàn)在的消費(fèi)者維權(quán)過度，很能耍無賴，喝了農(nóng)藥死了還找賣農(nóng)藥的”。中國(guó)人壽濱州陽信分公司的理賠人員則告訴魏女士：“不要再來找了，一分錢也不會(huì)再給你們”。
舊版藥品報(bào)銷目錄“忽悠”被保險(xiǎn)人
根據(jù)魏女士提供的“濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單”，記者看到，醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額7629.42元，全額自費(fèi)266元，全額統(tǒng)籌7363.42元，異地就醫(yī)壽險(xiǎn)自付金額736.34元，城鎮(zhèn)醫(yī)療報(bào)銷3124.81元。報(bào)銷單上還有中國(guó)人壽陽信分公司的報(bào)銷公式：（7629.42-266-736.34-3124.81）*90%-894.58=2257.46。
被保險(xiǎn)人的濱州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷單，最下方是中國(guó)人壽陽信分公司理賠人員所列理賠公式
按照國(guó)壽長(zhǎng)久呵護(hù)住院補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定：在本合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害或在本合同生效九十日（按本合同約定續(xù)保的，不受九十日的限制）后因疾病在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診療，對(duì)被保險(xiǎn)人自住院之日起九十日內(nèi)所發(fā)生并實(shí)際支出的，符合當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除當(dāng)?shù)毓M(fèi)醫(yī)療、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)盒其他途徑已經(jīng)補(bǔ)償或給付的部分以及本合同約定的免陪額后，對(duì)余額按本合同約定給付比例給付住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。
記者就最終的賠付金額采訪了業(yè)內(nèi)理賠專家，“暫且不說公司用2005版的藥品目錄的對(duì)錯(cuò)與否，單就這一理賠結(jié)果而言，仍不到位。合同中也規(guī)定很明確。中國(guó)人壽陽信分公司的理賠將異地就醫(yī)壽險(xiǎn)自付金額736.34元扣除是不合理的，最后一次的理賠應(yīng)當(dāng)是：（7629.42-266-3124.81）*90%-894.58=2920.17。也就是說，還需要再賠付662.7元給投保人。”
律師：可以提起訴訟，屬于違反合同法
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十三條規(guī)定：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。
相關(guān)律師告訴記者，保險(xiǎn)法中沒有處罰條令，這屬于違反合同法。類似的民事賠償案件，可以到法院起訴。
記者在采訪過程中，有不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，有部分規(guī)模較小的中支機(jī)構(gòu)，在被保險(xiǎn)人不知情的情況下，會(huì)冒名將未賠付的保險(xiǎn)金私吞或存至公司小金庫。
揚(yáng)言消費(fèi)者維權(quán)過度，耍無賴
中國(guó)人壽山東分公司辦公室負(fù)責(zé)人徐先生致電大眾網(wǎng)，并稱消費(fèi)者無禮取鬧，本不該理賠，怕影響國(guó)壽工作才理賠的，沒想到被保險(xiǎn)人變本加厲，“現(xiàn)在的消費(fèi)者維權(quán)過度，很能耍無賴，喝了農(nóng)藥死了還找賣農(nóng)藥的”。隨后記者跟蹤采訪被保險(xiǎn)人，魏女士告訴記者，她之后還去陽信分公司找過理賠人員，被告知：“不要再來了，一分錢也不會(huì)再給你們。”
山東保險(xiǎn)業(yè)期待和諧、持續(xù)發(fā)展
近期發(fā)布的《山東省保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃綱要》指出，保險(xiǎn)監(jiān)管不斷加強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)得到有效防范。保險(xiǎn)監(jiān)管理念逐步成熟，在全國(guó)率先實(shí)施“效益導(dǎo)向”監(jiān)管。大力加強(qiáng)保險(xiǎn)監(jiān)管制度建設(shè)，強(qiáng)化本源治理和消費(fèi)者保護(hù)。開展分類監(jiān)管，提高市場(chǎng)行為監(jiān)管的針對(duì)性和有效性。創(chuàng)新監(jiān)管方式方法，現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管效能得到提升。堅(jiān)持整頓規(guī)范市場(chǎng)，競(jìng)爭(zhēng)秩序持續(xù)好轉(zhuǎn)。監(jiān)管機(jī)構(gòu)自身建設(shè)不斷加強(qiáng)，作為全國(guó)試點(diǎn)省份之一，設(shè)立了煙臺(tái)保險(xiǎn)監(jiān)管分局。成立全省保險(xiǎn)中介行業(yè)協(xié)會(huì)，行業(yè)組織建設(shè)與自律工作進(jìn)一步推進(jìn)。由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)共同構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、監(jiān)測(cè)與處置體系基本形成，有效化解個(gè)別公司、局部業(yè)務(wù)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)，行業(yè)保持安全穩(wěn)定運(yùn)行。
業(yè)內(nèi)專家指出，隨著老百姓保險(xiǎn)意識(shí)的不斷增強(qiáng)，隨之而來的保險(xiǎn)糾紛也日益增多，《保險(xiǎn)法》還有待進(jìn)一步完善，保險(xiǎn)業(yè)期待更加健康、有序、持續(xù)、和諧的發(fā)展。
中國(guó)人壽濱州陽信分公司這一理賠糾紛事件，大眾網(wǎng)記者將繼續(xù)關(guān)注，跟蹤報(bào)道。
